טופס הסכמה לטיפול

טופס הסכמה לטיפול רייקי מרחוק לילדים ובני נוער החולים בסרטן ומחלות קשות  (ימולא ע”י ההורים) 
ניתן להוריד את הטופס בהקלקה פה, ויש לשולחו אליי במייל חוזר

הורים וילדים/בני נוער יקרים,

לבי אתכם ולכן אני שמחה לתרום מזמני ולסייע לכם כמיטב יכולתי
באמצעות משלוח רייקי מרחוק לבנכם/בתכם.

אני שולחת את הרייקי מרחוק במתנה ובאהבה ממני מכל הלב –
מדי שבוע בימים ראשון ורביעי
בשעות 5:45-6:00 בבוקר (שעון ישראל).

הרייקי הוא אנרגיית חיים אוניברסלית.
האנרגיה הנשלחת הינה אנרגיה מיטיבה,
המסייעת לילדים ולבני הנוער בתהליך הטיפול והריפוי.
באפשרותה להקל עליהם, להרגיעם ולעזור להם להרגיש טוב יותר.
הרייקי יכול רק לעזור – ואין הוא יכול להזיק**.

הטיפול מרחוק משתלב עם כל טיפול אחר שהילד מקבל,
קונבנציונלי או משלים.

הטיפול משפר את האיכות הרפואית של הטיפול האחר שניתן,
מחזק את מערכת החיסון,
מפחית תופעות לוואי בלתי רצויות של הטיפול האחר
ואף עשוי למנוע אותן לגמרי.
כרטיס ביקור צד אחורי
** יש להדגיש שבמהלך ניתוח רפואי לא מומלץ לשלוח רייקי מרחוק
(או לטפל ברייקי בכלל), משתי סיבות:
א. מתוך כבוד להליך הרפואי.
ב. הרייקי עשוי להשפיע על ההרדמה בניתוח.

במידה והנכם מעוניינים שאשלח רייקי מרחוק לבנכם/בתכם
וקיבלתם את הסכמתו/ה לכך,
יש לקרוא בתשומת לב את הטופס שלהלן, למלא את כל הפרטים
ולשלוח לי אותו בחזרה חתום לדוא”ל:  holistic@chellypo.co.il
בצרוף צילום של הבן/הבת.
ניתן גם להקליק כאן ולהוריד את טופס ההסכמה בקובץ למחשב,
על גביו תוכלו להוסיף את הפרטים הנחוצים ולהשיבו אלי במייל חוזר.

א. שם בני/בתי: _______________
ב. גיל בני/בתי: ____________   שנים.
ג. בני/בתי חולה ב:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ד. הסברתי לבני/בתי לגבי טיפול רייקי מרחוק (בשפה המובנת לו/ה ומותאמת לגילו/ה)
וקיבלתי את הסכמתו/ה לטיפול הרייקי מרחוק ע”י חלי פודה:
כן   לא (נא לסמן את התשובה המתאימה).

ה. מצ”ב צילום של בני/בתי (את הצילום ניתן במקרה הצורך לשלוח גם ב- sms).

ו. ידוע לי כי חלי פודה מתחייבת לשלוח רייקי מרחוק לבני/בתי מדי שבוע בימים ראשון ורביעי בשעות
5:45-6:00 בבוקר (שעון ישראל). במידה ויחול שינוי כלשהו במועד משלוח הרייקי (זמני או קבוע),
הודעה על כך תימסר באמצעות אתר האינטרנט של חלי פודה

ו/או באמצעות דוא”ל לכתובתי: _____________________________________
(נא לרשום את כתובת הדוא”ל שלך).

ז. ידוע לי שאף כי מקבלי הטיפול אינם נדרשים להתכוונות מיוחדת מצידם בעת שאנרגיית הרייקי נשלחת אליהם
מרחוק, הרי שהטיפול עשוי להיות אפקטיבי יותר באם הם יאפשרו לעצמם לישון, לשכב או לנוח באותה עת.

ח. חלי פודה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק בעתיד את משלוח הרייקי, באופן זמני או לצמיתות.
במקרה זה, הודעה על כך תימסר על ידה באמצעות אתר האינטרנט הנ”ל ו/ או כתובת הדוא”ל שמסרתי לעיל.

ט. ידוע לי כי הטיפול מרחוק נשלח בו-זמנית לכל הילדים ובני הנוער החולים,
אשר הם והוריהם נתנו את הסכמתם לטיפול.

י. ידוע לי כי במהלך ניתוח רפואי לא מומלץ לשלוח רייקי מרחוק (או לטפל ברייקי בכלל), משתי סיבות:
1. מתוך כבוד להליך הרפואי.
2. הרייקי עשוי להשפיע על ההרדמה במהלך הניתוח.
לפיכך, אני מתחייב/ת בזאת ליידע בדוא”ל את חלי פודה מבעוד מועד (לפחות 24 שעות מראש)
במידה ובני/בתי צפויים להיות מנותחים בזמן שנקבע למשלוח הרייקי מרחוק, כדי שבאופן חד-פעמי
לא יישלח להם רייקי ע”י חלי באותה עת.

יא. ידוע לי כי טיפול רייקי מרחוק אינו מהווה ייעוץ רפואי ואינו מהווה תחליף לכל ייעוץ וטיפול רפואי.
חלי פודה לא תהיה אחראית בכל אופן שהוא לתוצאות של שינוי במצבו הרפואי של בני/בתי.

יב.  במידה ואהיה מעוניין/ת שחלי פודה תפסיק לשלוח לבני/בתי רייקי מרחוק באופן זמני או לצמיתות,
אודיע לה על כך בכתב לדוא”ל holistic@chellypo.co.il
שם ההורה (שם משפחה+שם פרטי): ___________________________
טל’ נייד: _____________________________________

אני מאשר משלוח טיפול רייקי מרחוק לבני/בתי (נא לסמן את האפשרות המתאימה)
שם פרטי של הילד/ה או בן/ת הנוער: ___________________________
שם פרטי של אמו/ה של הילד/ה או בן/ת הנוער: ____________________
תאריך לידה של הילד/ה או בן/ת הנוער: _________________________
חתימת ההורה: _____________________
תאריך: ______________________

כתובת דוא”ל של ההורה: _________________________________
כתובת דוא”ל של בני/בתי (במידה שיש): _______________________

את טופס ההסכמה לטיפול המלא על כל פרטיו וחתום,
יש לשלוח לכתובת דוא”ל: holistic@chellypo.co.il
בצרוף צילום של בנך/בתך
(את הצילום ניתן במקרה הצורך לשלוח גם ב- ווצאפ/SMS).

ממני באהבה
ובברכת בריאות שלמה וטובה,
חלי פודה
מאסטר רייקי – סדנאות וטיפולים


תגובות

תגובות